Если пациент жалуется на боль в суставе, то для постановки правильного диагноза может потребоваться не только консультация ортопеда-травматолога, но и других специалистов. Дело в том, что многие заболевания тем или иным образом могут влиять на состояние суставов. При этом суставы поражаются вторично, а основная причина остается длительное время нераспознанной. Так, суставы могут болеть при некоторых болезнях сердца и сосудов, при нарушении обмена веществ, нарушениях в иммунной системе. Именно поэтому у нас в клинике ортопеды работают рука об руку с терапевтом-ревматологом и есть возможность помимо обычной рентгенографии сдать самые сложные анализы. Такое взаимодействие абсолютно необходимо для постановки точного диагноза, а, следовательно, для полноценного лечения.Теперь перейдем к заболеваниям, которыми чаще приходится заниматься ортопедам и ревматологам. Одно из них – артроз. Артроз - это медленно прогрессирующее заболевание опорно-двигательного аппарата, при котором обычно поражаются суставы кистей рук, позвоночника и нижних конечностей, несущие нагрузку весом (тазобедренные, коленные). При этом хрящевые покрытия соприкасающихся костей стираются и перестают быть гладкими, и даже смазка сустава не может обеспечить нормальное скольжение. Все это приводит к болям, хрусту в суставах, скованности движений, уменьшению объема движений в них. Ежедневное трение негладких поверхностей при недостатке нормальной смазки приводит к хроническому воспалению. Поскольку при артрозах практически всегда имеется воспаление в суставе они относятся к ревматическим заболеваниям, а в зарубежной литературе называются остеоартритами (по аналогии с другими воспалениями).
Как определить, что у Вас артроз?
Диагноз наиболее вероятен если имеется:
- Боль в суставах, которая усиливается при физической нагрузке и ослабевает в покое.
- Утренняя скованность, длящаяся не более 30 минут.
- Скованность движений в суставах после отдыха.
- Увеличение размеров суставов.
- Ограничение объема движений в суставе.
- Атрофия мышц вокруг сустава.
- Грубый хруст в суставе.
Для артроза характерно поражение следующих суставов:
- Тазобедренных.
- Коленных.
- Первых плюснефаланговых суставов стопы.
- Межпозвонковых суставов шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника
- Межфаланговых суставов кистей
Как определить имеется ли у Вас обычный артроз или другое ревматическое заболевание?
Чтобы это определить необходимо выяснить, что преобладает в заболевании: «механические» боли от «трения» или воспаление. Если у Вас утренняя скованность длится менее 30 минут, утомляемость выражена умеренно, имеется четкая связь усиления болей с физической нагрузкой, и небольшой непродолжительный эффект от лечения стероидными гормонами, то скорее всего, у Вас артроз и боль вызвана изнашиванием сустава.
Если у Вас выраженная утренняя скованность длится более 30 минут, утомляемость, резко болезненные движения, вы худеете, имеются признаки воспаления в нескольких суставах сразу, и все эти симптомы выражено уменьшаются после лечения стероидными гормонами, то, скорее всего, речь в Вашем случае идет прежде всего не об артрозе, а о другом ревматическом заболевании и необходимо провести дополнительное обследование для выявления настоящей причины болей в суставах.
Как отличить внутренние поражения суставов от заболевания мягких тканей вокруг сустава? Для этого необходимо определить объем активных (совершаемых пациентом) и пассивных (совершаемых врачом) движений. Если самостоятельные движения резко ограничены, при нормальном объеме пассивных (когда сустав двигает кто-то другой), то это свидетельствует о поражениях в мягких тканях, в то время как одинаковое ограничение активных и пассивных движений больше характерно для повреждения хряща.
С появлением болей перед человеком встает вопрос: «Куда идти с этой проблемой? К какому врачу обратиться?» Как Вы, вероятно, смогли уже убедиться, болеть суставы могут по разным причинам, а значит, чаще необходима консультация нескольких специалистов. В этом плане у нашей клиники есть значительное преимущество – с момента ее основания в постоянный штат специалистов помимо опытных хирургов ортопедов входит врач терапевт-ревматолог. Это позволяет всесторонне обследовать пациента и определить, как его лечить.
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С АРТРОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕВАГО СИНДРОМА занимает ведущее место и традиционно его начинают с различных нефармакологических методов: щажение больного
сустава, ограничение двигательной активности, стояния на ногах., уменьшение функциональной нагрузки сустава путем его шинирования, разгрузка с помощью трости, костылей, а у больных с избыточным весом - мероприятия по его снижению.
КУПИРОВАНИЕ СИНОВИТА.
Купирование реактивного выпота (синовита) составляет неотъемлемую задачу лечения больных. Пункция сустава при синовите с эвакуацией избыточного количества воспаленной жидкости уменьшает внутрисуставное давление. В этих случаях показана оксигенация тканей введением в полость крупных суставов (коленный, плечевой) кислорода по 30-50 куб.см. через 3-4 дня 3-4 раза. Не потеряло своего значения введение в полость суставов поливинилпирролидона, особенно в крупные суставы, по 30-50 мл с интервалом в 5-7 дней до 3-5 раз. Он по своим физикохимическим свойствам близок к синовиальной жидкости, оказывает противовоспалительное и нормализующее влияние на проницаемость синовиальной оболочки. Показана фармакологическая коррекция нарушенного обмена протеогликанов в суставном хряще. 1-2 раза в год назначаются хондропротективные средства, они стимулируют восстановительные процессы в пораженном хряще, увеличивают синтез протеогликанов хондроцитами. Для этих целей применяются румалон, артепарон и мукартон. Румалон вводится внутримышечно по 2 мл через день, на курс до 25 инъекций. Артепарон – комплекс мукополионхаридов с большим содержанием сульфата. Он вводится внутримышечно по 1 мл 5% раствора 2 раза в неделю в течение 8 недель. Мукартон близок по составу к артепарону, применяется по 1 ампуле в течение 10 дней ежедневно, затем 1-2 раза в неделю до 25 инъекций на курс.В последние годы большое место в лечении артрозной болезни отводится назначению НПВП, которые оказывают противовоспалительное, жаропонижающее и болеутоляющее действие. Рекомендуемые дозы при ДОА:
Диклофенак по 1-3 таблетки в день (75-150 мг),
Ибупрофен по 3-6 таблеток в день (100-200 мг) в день,
Пироксикам по 1 таблетке в день (20-40 мг).
Нимесулид по 1 порошку 2 раза в день (100-200 мг).
Как правило их назначают на 1-2 недели до купирования болевого синдрома, выпота. Не показано назначение НПВП при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, гастриты). Хорошо зарекомендовал себя НИМЕСИЛ - НПВП нового поколения, избирательно блокирующий активность циклооксигеназы-2, фермента, играющего ключевую роль в процессе развития воспаления. Препарат не оказывает отрицательного воздействия на слизистую ЖКТ.
На основе НПВП создано большое количество местных средств в виде мазей, гелей, бальзамов, оказывающих жаропонижающее, противовоспалительное, болеутоляющее местное действие (мази хондроксид, индометациновая, диклофенака, фастум-гель).
ФИЗИОБАЛЬНЕОТЕРАПИЯ ПРИ АРТРОЗНОЙ БОЛЕЗНИ
В комплексном консервативном лечении больных с артрозной болезнью физиотерапевтические методы воздействия занимают одно из ведущих мест. Возможности современной физиотерапии достаточно большие. Физиотерапевтические методы лечения должны применяться с учетом возраста больных, сопутствующих заболеваний, клинической картины, степени тяжести поражения суставов и решаемых задач. Основными задачами физиотерапии при проведении профилактических и реабилитационных мероприятий такой категории больных являются:
1.Стимуляция адаптационно-трофических функций симпатической нервной и симпато-адреналовой систем;
2.Увеличение крово-лимфообращения, повышение биохимических процессов, улучшение обмена веществ и трофики тканей больного сустава;
3.Оказание обезболивающего, противоотечного и противовоспалительного воздействия;
4.Ускорение процессов рассасывания продуктов тканевого обмена, отеков, инфильтратов, эксудатов, кровоизлияний;
5.Повышение защитных сил организма и иммуномодулирующего эффекта;
6.Предупреждение атрофии, укорочения мышц и уменьшение их спазма;
7.Усиление десенсибилизирующего и дезинтоксикационного эффекта;
8.Улучшение процессов регенерации, профилактика прогрессирования заболевания и восстановление функции пораженного сустава.
При проведении физиотерапевтического лечения необходимо учитывать механизм и эффект действия каждого из назначаемых лечебных факторов.
ЭЛЕКТРОЛЕЧЕНИЕ
Данный раздел наиболее разработан при назначении лечения деформирую-щего остеоартроза, на них приходится более 60% всех процедур.
Гальванизация - лечение постоянным током низкого напряжения (до 80 вольт).
Вызывает местный (специфический) и общий (неспецифический) эффекты. В
клинической практике чаще используется электрофорез: ведение через кожу лекарственного вещества постоянным током. В основе действия фактора лежит электрическая диссоциация, электролиз и электроосмос. Перед другими методиками у электрофореза есть свои преимущества:
- высокая терапевтическая эффективность лекарственных веществ;
- введение лекарственного вещества в толщу кожи без нарушения ее целостности;
- в толще кожи на глубине 3 мм образуется депо ионов и частиц лекарственного вещества, которые поступают в ток крови и лимфы медленно, равномерно и длительно (до 3 недель);
- можно ввести разные лекарственные вещества одновременно в участки различной локализации и размеров;
- можно воздействовать локально над очагом без общих реакций;
- использование малых доз лекарственных веществ дает экономический эффект.
Амплипульстерапия – лечение синусоидальными модулированными токами.
Назначается при артрозной болезни для достижения обезболивающего, трофического противоотечного и противовоспалительного действия. Механизм действия подобен ДДТ. Раздражение током вегетативных образований усиливает кровоток, стиму-лирует функцию симпато-адреналовой системы и обменных процессов, улучшает проницаемость и повышает защитные свойства ткаей.
Интерференцтерапия – лечение токами низкой частоты. Клинически имеет место снижение болевого синдрома, уменьшается спазм мускулатуры, происходит резорбция периневральных отеков, оказывает ганглиоблокирующее действие на вегетативные образования благодаря угнетению симпатического звена вегетативной нервной системы.
Ультразвуковая терапия – лечение механическими колебаниями упругой среды. Метод значительно повышает лимфо- и кровообращение в тканях, усиливает процессы регенерации, рассасывает отеки, инфильтраты, эксудаты, кровоизлияния. При введении с помощью ультразвука лекарственного вещества достигается больший обезболивающий и противовоспалительный эффект.
Индуктотермия – метод лечения высокочастотным магнитным полем. Клинически уменьшается болевой синдром, и отечность тканей, снижается мышечный тонус при контрактурах.
Ультравысокочастотная терапия – применение в лечебных целях электрического поля ультравысокой частоты (ЭП УВЧ), в котором электрическая составляющая преобладает над магнитной. В целом ЭП УВЧ оказывает выраженное противовоспалительное, обезболивающее, спазмолитическое, стимулирующее защитные силы организма действие, активизирует многочисленные функции соединительной ткани, поступление в очаг воспаления различных иммунных тел.
Дециметровая терапия –(ДМВ-терапия) – метод электролечения посредством воздействия на организм электромагнитным полем сверхвысокой частоты. Применение ДМВ-терапии вызывает выраженный противоотечный, обезболивающий, трофический, десенсибилизирующий эффекты.
Миллиметровая терапия
(крайне высокочастотная терапия - КВЧ) –лечебное применение электромагнитных волн миллиметрового диапозона. КВЧ - излучение имеет выраженный иммуномодулирующий эффект, благодаря которому стимулиру-ются клеточный иммунитет, трофические, защитные функции организма, усилива-ются регенерционные процессы.СВЕТОТЕРАПИЯ
Светотерапия - лечение артрозной болезни с помощью электромагнитных колебаний оптического диапазона (света), включающее инфракрасное, видимое, ультрафиолетовое и лазерное излучение. Биологическое действие оказывает только поглощенная энергия. В лечении артрозной болезни применяют инфракрасное (ИК) , видимое (ВИ) и лазерное излучение.
Инфракрасное излучение приводит к образованию тепла, поэтому ИК-лучи иначе называются калорическими или тепловыми. Видимое излучение (ВИ) очень близко по биологическому действию к инфракрасному излучению. При назначении больным ИК и ВИ улучшается региональный кровоток и лимфоток, ускоряется метаболизм в дегенеративно измененных подлежащих тканях, стимулируются процессы иммуногенеза, уменьшается болевой синдром, рассасываются инфильтраты, усиливается дезинтоксикационный эффект.
Лазеротерапия – лечение электромагнитным излучением в диапозоне от инфракрасного до ультрафиолетового, обладающего большой энергией и биологическим действием. Клинически лазерное излучение имеет отчетливо выраженное стимулирующее, противовоспалительное, противоотечное, десенсибилизирующее, обезболивающее, нормализующее локальный кровоток действие.
ТЕПЛОЛЕЧЕНИЕ
Теплолечение артрозной болезни является патогенетически оправданным методом терапии. Применяются практически все виды теплоносителей: грязи, сапропели, парафин, озокерит, глина и т.д. В основе механизма действия теплоносителей придается значение не тепловому, а химическому фактору. Вместе с тем, тепловой фактор усиливает химическое влияние и вызывает общие реакции организма. Всасывание химических веществ происходит благодаря возвратно-поступательному движению жидкости в потовых железах. Из химических веществ, всасывающихся в ток крови, наибольшее значение имеют сероводород, микроэлементы, органические кислоты, эфиры, биологически активные вещества и различные биогенные стимуляторы.
ВОДОЛЕЧЕНИЕ
Водолечение при артрозной болезни основано на сочетании раздражающего термического, химического и механического факторов. В результате улучшается крово- и лимфообращение в тканях, усиливается их трофика, снижается мышечный тонус, уменьшается боль, создаются благоприятные условия для восстановления функции суставов. Под влиянием термического раздражения в организме усиливаются обменные процессы, увеличивается скорость течения биохимических реакций, микроциркуляция. Для усиления раздражающего действия рецепторов (хеморецепторов) кожи больного в воду добавляют различные химические вещества: экстракты трав, йод, бром, хлорид натрия и другие. Ионы биологически активных микроэлементов (йод, бром, мышьяк), содержащихся в некоторых минеральных водах и растворенные в них газы (углекислый, азот, кислород, сероводород) приникают через неповрежденные кожные покровы в общий ток крови и тогда проявляется специфический характер действия бальнеофактора. Так хлоридно-натриевые ванны, усиливая кровообращение в сосудах кожи и усиливая обмен веществ, оказывают общеукрепляющее и тонизирующее действие.
Пресные ванны оказывают освежающее, бодрящее действие, если назначаются на 10-15 минут и температура воды 34-35 градусов. Кроме того, при добавлении в пресные ванны различных отваров трав или активных веществ получается дополнительный желаемый эффект, который помогает улучшить движения в суставах и уменьшить болевой синдром за счет активного вещества.Широко применяются в лечении артрозной болезни скипидарные ванны, которые усиливают капиллярное кровоообращение, повышают энергетические резервы организма, способствуют рассасыванию воспалительного процесса и уменьшению интоксикации.
Сероводородные ванны оказывают выраженное десинсибилизирующее, обезболивающее действие за счет усиления периферического кровообращения и процессов регенерации.
Радоновые ванны относятся к альфа-терапии, так как основное биологическое действие оказывает альфа-излучение. Радон – инертный радиоактивный элемент, который при распаде дает альфа-излучение. Клинический эффект радоновых ванн проявляется в выраженном анальгезирующем, седативном действии, усилении тормозных процессов в центральной нервной системе. Стимулируется регенерация поврежденных периферических нервов и костной системы, улучшаются трофические процессы.
ПИТАНИЕ ПРИ АРТРОЗНОЙ БОЛЕЗНИВ комплексной терапии артрозной болезни особое место отводится рациональному питанию больных. Питание больных артрозной болезнью должно поставлять в организм все вещества, необходимые для восстановления сустава, но не приводить к повышению веса, а напротив способствовать его снижению. Поэтому таким больным рекомендуется полноценная диета с нормальным или несколько повышенным содержанием белка, ограничение животных жиров при нормальном содержании в пище растительных (примерно 70 г жиров в сутки, из них 20-25 – растительного происхождения), ограничение сахара до 30 г в сутки и его содержащих продуктов до 320 г.
Желательно, чтобы в пище присутствовала клетчатка в виде овощей, некислых фруктов. Стоит рекомендовать больным такие продукты, как семя льна, цельные зерна, овсяную муку, бурый рис, рыбу, овсяные или рисовые отруби. Оболочка зерна (отруби) не перевариваясь в кишечнике человека, не только способствует перистальтике, но играет роль адсорбента, способствуя детоксикации организма.
В рацион больного должны входить продукты богатые витаминами С, Е, А, каротиноидами, содержащие ионы калия, кальция, железа. Не стоит принимать железо в виде биологически активной пищевой добавки или в составе мультивитаминов, поскольку железо может привести к развитию болей, отеков. Вместо этого рекомендуется употреблять продукты содержащие железо, в том числе патоку, брокколи, брюсельскую капусту, цветную капусту, рыбу, бобы, стручковые, горох. Рекомендуется включать в рацион зеленые листья овощей, которые поддерживают потребность в витамине К. Желательно употреблять в пищу больше продуктов, содержащих серу, таких как аспарагус, чеснок, лук. Сера необходима для восстановления и построения костей, хрящей и соединительной ткани, способствует адсорбции кальция. Очень полезен свежий ананас. Бромелайн- фермент, обнаруженный в ананасе, значительно уменьшает воспаление. В замороженных и консервированных ананасах фермент разрушается.
Желательно уменьшить количество животных жиров в диете, не употреблять молоко и красное мясо как ежедневные продукты, избегать кофе, цитрусовых фруктов, перца, соли, табака и всего, что содержит сахар. Рекомендуется по возможности ограничить потребление черного перца, яичного желтка, томатов, белого картофеля. Эти продукты содержат соланин, он способствует нарушению функции некоторых ферментов в мышечных клетках, что может вызывать боли и ощущения дискомфорта, особенно у людей, страдающих артрозом.
Если пациент принимает ибупрофен или другие нестероидные противовоспалительные средства, необходимо свести к минимуму потребление ионов натрия (поваренной соли), которые вызывают задержку жидкости в организме. Для улучшения вкуса пищи ее можно приправить пряностями. Желательно увеличить интервал между приемами нестероидных противовоспалительных препаратов, принимать их только после еды, принимать антациды через час после приема таких препаратов. Пациентам старше 65 лет или тем, у кого ранее наблюдались желудочно-кишечные кровотечения, следует иметь в виду, что прием нестероидных противовоспалительных препаратов может вызвать эрозивно-язвенные поражения слизистой пищеварительного тракта. Поэтому лучше принимать лекарственные препараты, не раздражающие слизистую желудочно-кишечного тракта.
Остаются популярными биологически активные добавки при артрозной болезни. Биологические активные добавки – это химически заданные формулы, в составе которых компоненты не превышают рекомендуемую суточную потребность в пищевых веществах (нутрицевтики) или терапевтическую дозу активного вещества (парафармацевтики). Биологически активные добавки – это не лекарства., а композиции природных или идентичных природным биологически активных веществ, получаемых из растительного, животного или минерального сырья или же получаемых путем химического или микробиологического синтеза.
Нутрицевтики предназначены для восполнения эссенциальных веществ -незаменимых факторов питания (витамины, минералы,ферменты, аминокислоты, пищевые волокна, эссенциальные жирные кислоты, холин, лецитин, сапонины, флавониды, липоевая кислота и другие), которые человек не в состоянии получать в достаточном количестве из обычного рациона питания. Их дефицит всегда в той или иной мере будет способствовать нарушению здоровья. Парафармацевтики – вещества активно изменяющие состояние здоровья человека. Вещества относятся к ним только в том случае, если содержание биологически активных веществ в нем не превышает терапевтическую дозу. Обычно они не дают побочных эффектов. Они применяются для профилактики, вспомогательной терапии и поддержки в физиологических границах функциональной активности органов и систем
Пищевые добавки назначают больным индивидуально с учетом имеющихся жалоб, характера течения и стадии заболевания. Если в клинической картине преобладают явления асептического воспаления, боль – назначают пищевые добавки, обладающие обезболивающим, противовоспалительным, антиоксидантным действием, способствующие улучшению микроциркуляции, трофики хрящевой ткани.
После стихания болей, прекращения воспалительного процесса показаны добавки, улучшающие микроциркуляцию, способствующие образованию суставной жидкости, улучшающие структуру костной ткани. Оправдано применение в комплексном лечении пищевых добавок, способствующих лучшему усвоению пищевых веществ.
В фазе ремиссии показано использование пищевых добавок, повышающих защитные силы организма, способствующих улучшению кровоснабжения костно-суставного аппарата, повышающих эластичность хрящевой ткани.
При подборе пищевых добавок необходимо помнить, что для этого контингента не желательно увеличение массы тела, поэтому вещества растительного происхождения, обладающие кортикозоподобным действием и другие препараты, противовоспалительный и обезболивающий эффект которых может сопровождаться приростом массы тела, лучше не использовать у тучных и предрасположенных к полноте пациентов. Причем эти препараты назначают с осторожностью, малыми дозировками, короткими курсами.
Когда показана операция? Об операции можно думать, если:- Боль в суставе значительно ограничивает повседневную активность, такую как обычная ходьба, наклоны.
- Если боль не проходит в покое ни днем, ни ночью.
- Если применение противовоспалительных препаратов (типа Диклофенака, Индометацина и др.) не приносит желаемого облегчения.
- Если развились побочные эффекты этих от таблеток и уколов.
- Если боль существенно не уменьшается после использования всех доступных средств лечения средств.